Этиология и патогенез недержания мочи

Недержание мочи (НМ) определяется как непроизвольная потеря мочи, представляющая собой социальную или гигиеническую проблему и поддающаяся объективной диагностике. Термин НМ обычно обозначает четыре основных типа: стрессовое недержание мочи (СНМ), императивное недержание мочи (ИМН), смешанное недержание мочи (СНМ) и недержание мочи при переполнении мочевого пузыря. Среди них СНМ является наиболее распространенным, составляя приблизительно 40–50% случаев.

1. Стрессовое недержание мочи (СНМ)

Стрессовое недержание мочи — это непроизвольное выделение мочи во время действий, повышающих внутрибрюшное давление, таких как кашель, чихание, изменение положения тела или интенсивные физические нагрузки. Оно возникает, когда внезапное повышение внутрибрюшного давления передается в мочевой пузырь, повышая внутрипузырное давление выше сопротивления, создаваемого шейкой мочевого пузыря и сфинктером уретры, что приводит к недержанию мочи. К распространенным причинам относятся недостаточность внутреннего сфинктера (НСД), слабость мышц тазового дна, фасций и связок, а также гипермобильность уретры.

1.1 Недостаточность внутреннего сфинктера (НСС)

Внутренняя сфинктерная дисплазия уретры может проявляться с гипермобильностью уретры или без нее. Внутренний сфинктер уретры состоит преимущественно из гладкой мускулатуры. Основные причины внутренней сфинктерной дисплазии уретры включают:

① Неврологические расстройства: Симпатические нервы, отходящие от грудного и поясничного отделов спинного мозга, являются основными нервами, иннервирующими внутренний сфинктер. Врожденные заболевания, опухоли спинного мозга, периферическая нейропатия и заболевания, вызывающие системную атрофию мышц в этой нервной области, могут привести к синдрому внутреннего сфинктера.
② Роды, урогенитальные операции и травмы могут повредить внутренний сфинктер и его симпатическую иннервацию, что приводит к дисфункции внутреннего сфинктера.
③ Пожилой возраст и дефицит эстрогена могут привести к уменьшению количества гладких и поперечно-полосатых мышечных волокон уретры, вызывая атрофию слизистой оболочки уретры и подслизистой соединительной ткани, что приводит к синдрому недержания мочи.
④ Другие причины, такие как лучевая терапия, также могут способствовать развитию ИСР.

1.2 Аномалии структур поддержки тазового дна

Мышцы тазового дна, соединительная ткань и нервы образуют сбалансированную систему, играющую жизненно важную роль в поддержании функции тазового дна. Недержание мочи возникает, когда эти поддерживающие структуры повреждены или имеют дефекты. Система поддержки тазового дна делится на активную систему поддержки (состоящую из мышц тазового дна), пассивную систему поддержки (состоящую из фасциальной ткани) и смешанную систему поддержки (состоящую из костей и связок), которые вместе поддерживают скоординированную функцию как в состоянии покоя, так и в активном состоянии.

При сокращении активной поддерживающей системы (например, мышцы, поднимающей задний проход) тазовое дно и органы смещаются вверх и вперед. При активации лобково-влагалищной мышцы она подтягивает стенку влагалища и уретру вверх, закрывая уретру или противодействуя давлению, оказываемому на уретру внутрибрюшными силами.

К причинам повреждения или дефицита структур, поддерживающих тазовое дно, относятся:

① Старение: Снижение функции яичников и уменьшение уровня эстрогена приводят к ослаблению периуретрального сфинктера и связок.
② Беременность: Во время беременности поясничный отдел позвоночника выдвигается вперед, а живот выпячивается вперед и вниз, смещая матку к влагалищу. Мышцы тазового дна смещаются вниз или сокращаются под давлением. Со временем длительное напряжение приводит к усилению утомления мышечных волокон и постепенному снижению сократительной способности различных типов мышечных волокон, что в конечном итоге приводит к дисфункции тазового дна. Многоплодная беременность, затяжные роды, трудные роды, многоводие и макросомия являются факторами риска.
③ Роды и хирургические процедуры могут повредить мышцы таза, сфинктеры и связочные структуры, что приводит к дисфункции. Повреждение лобково-уретральной связки является наиболее значимым фактором недержания мочи.
④ Другие факторы: хроническое ожирение, тяжелый физический труд, хроническая обструктивная болезнь легких, курение и запоры, если они сохраняются, также могут вызывать дисфункцию мышц тазового дна и приводить к недержанию мочи.

1.3 Гипермобильность уретры

Теория гамака предполагает, что уретра поддерживается подлежащей фасцией, которая соединена с мышечными волокнами и соединительной тканью в стенке влагалища, обеспечивая закрытие уретры. Эти структуры работают вместе с внутренним сфинктером уретры, эффективно закрывая уретру и предотвращая непроизвольную потерю мочи даже при повышении внутрипузырного давления. Ожирение, хронический кашель, запор, роды, преклонный возраст и длительные чрезмерные физические нагрузки могут повредить апоневроз, фасцию или паравагинальную ткань, тем самым уменьшая анатомическую поддержку шейки мочевого пузыря и уретры. Эта потеря поддержки приводит к гипермобильности уретры, когда уретра, которая должна оставаться закрытой при повышении внутрибрюшного давления, смещается вниз, вызывая падение внутриуретрального давления ниже внутрипузырного давления и приводя к недержанию мочи.

2. Ургентное недержание мочи (УНМ)

Императивное недержание мочи — это недержание мочи, возникающее после внезапного и сильного позыва к мочеиспусканию. Триггерами могут быть боль, дискомфорт внизу живота или звук текущей воды, которые провоцируют ощущение необходимости помочиться у таких пациентов. Существует три основные этиологии: гиперактивность детрузора, низкая эластичность детрузора и гиперчувствительность мочевого пузыря.

У многих пациентов с недержанием мочи наблюдаются спонтанные, ничем не сдерживаемые сокращения детрузора во время наполнения мочевого пузыря, состояние, известное как гиперактивность детрузора. Эти сокращения могут соответствовать ощущению позыва к мочеиспусканию. Если давление, создаваемое этими сокращениями, превышает сопротивление сфинктера уретры, возникает недержание мочи.

2.1 Гиперактивность детрузора

Ранние патофизиологические исследования гиперактивности детрузора были сосредоточены на анатомических механизмах — так называемой нейрогенной гипотезе, — которая предполагала потерю центрального или периферического нервного торможения, увеличение афферентного воздействия из нижних мочевыводящих путей и активацию возбуждающих путей в мочевом рефлексе, которые преодолевают центральное торможение. С начала XXI века значительная часть исследований сместилась к самой мышце детрузора — миогенной гипотезе, — которая подчеркивает изменения свойств мышцы детрузора, приводящие к гипервозбудимости и усилению межклеточной передачи возбуждения, вызывая скоординированные миогенные сокращения. Миогенные и нейрогенные механизмы могут сосуществовать. У таких пациентов часто наблюдаются сопутствующие заболевания мочевыделительной или центральной нервной системы, такие как уретрит, опухоли, камни, дивертикулы, цистит, инсульт, болезнь Паркинсона или травма спинного мозга.

2.2 Низкая податливость детрузора

У пациентов, прошедших лучевую терапию, страдающих хроническими инфекциями или имеющих длительный внутрипузырный катетер, императивные позывы к мочеиспусканию или боль часто являются следствием фиброза мочевого пузыря, уплотнения его стенки и снижения эластичности, в результате чего мочевой пузырь не может вместить постепенно увеличивающийся объем мочи, что приводит к недержанию мочи.

2.3 Гиперчувствительность мочевого пузыря

Уротелий нижних мочевыводящих путей не только выполняет барьерную функцию, но и является чувствительной структурой, способной воспринимать температуру, механические силы и химические раздражители. Афферентная сенсорная сигнализация мочевого пузыря считается ключевым фактором гиперактивного мочевого пузыря. Гиперчувствительность уретры или мочевого пузыря вызывает сильные позывы к мочеиспусканию даже при относительно небольшом объеме мочи, иногда с постоянным ощущением необходимости помочиться. Это ощущение может исчезнуть или не исчезнуть после мочеиспускания. К состояниям, которые могут повышать чувствительность мочевого пузыря, относятся уретрит, острый и хронический цистит, интерстициальный цистит, а также камни или опухоли мочевого пузыря.

3. Смешанное недержание мочи (СНМ)

МНИ (мужское недержание мочи) подразумевает одновременное наличие симптомов стрессового недержания мочи (СНМ) и недержания мочи при напряжении (ННМ), которые, как правило, взаимодействуют и усугубляют друг друга. Это комбинированный результат дисфункции мочевого пузыря и уретры и составляет приблизительно 42,1% случаев недержания мочи у женщин. МНИ является одним из наиболее распространенных типов недержания мочи среди пациентов с впервые диагностированным заболеванием.

МНО значительно сложнее, чем чисто стрессовое недержание мочи или чистое недержание мочи. У большинства пациентов успешное лечение компонента стрессового недержания мочи может значительно улучшить симптомы недержания мочи. Однако у некоторых пациентов с тяжелым МНО хирургическое вмешательство может вызвать обструкцию выходного отверстия мочевого пузыря, что парадоксальным образом ухудшает послеоперационные симптомы недержания мочи; эти симптомы могут исчезнуть после периода консервативного лечения.

4. Недержание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря

Недержание мочи при переполнении мочевого пузыря возникает, когда мочевой пузырь чрезмерно растягивается, внутрипузырное давление неуклонно повышается и превышает максимальное уретральное давление, что приводит к непроизвольному подтеканию мочи. Оно связано с нарушением сократительной способности мочевого пузыря и может проявляться неполным опорожнением, чрезмерным растяжением мочевого пузыря и задержкой мочи. Недержание мочи при переполнении мочевого пузыря является результатом снижения эластичности детрузорной мышцы, ослабления сократительной способности, недостаточной чувствительности к наполнению и нарушения мочеиспускания.

Травмы нижних отделов спинного мозга, периферическая нейропатия мочевого пузыря, рассеянный склероз, применение антипсихотических препаратов и радикальные операции по удалению опухолей тазовой области могут вызывать патологические повреждения нервов мочевого пузыря различной степени тяжести. Локальная рубцовая контрактура после операций на уретре или влагалище, а также обструкция мочевыводящих путей, вызванная камнями, могут приводить к затруднению мочеиспускания и задержке мочи, что впоследствии вызывает недержание мочи при переполнении мочевого пузыря. Недержание мочи при переполнении мочевого пузыря классифицируется на острое и хроническое.

4.1 Острое недержание мочи при переполнении мочевого пузыря

Этот тип часто возникает после травмы или повреждения центральной нервной системы. Травма нервной системы может вызвать паралич рефлекса мочеиспускания или спазм наружного сфинктера мочеиспускания, что приводит к острой задержке мочи. Операции на органах таза (особенно операции на промежности или лобке) и нарушение рефлекса мочеиспускания после родов также могут вызывать острую задержку мочи. При сильном перерастяжении мочевого пузыря внутрипузырное давление неуклонно повышается, и кровообращение в стенке мочевого пузыря нарушается, что потенциально может привести к дегенеративным изменениям в интрамуральных нервах и нервных рецепторах, а также к дегенерации и разрыву волокон детрузорной мышцы. Эти изменения в большинстве случаев обратимы после устранения основной причины.

4.2 Хроническое недержание мочи при переполнении мочевого пузыря

К распространенным заболеваниям относятся:

① Обструкция уретры и мочевого пузыря: часто наблюдается при стриктуре уретры, стенозе наружного отверстия уретры, опухолях уретры и шейки мочевого пузыря и т. д.
② Нейрогенный мочевой пузырь с дисфункцией уретры: обычно наблюдается при нарушении рефлекторной дуги в крестцовом ядре детрузора, со сниженным или отсутствующим детрузорным рефлексом.
③ Контрактура мочевого пузыря: распространенными причинами являются туберкулезная контрактура мочевого пузыря, лучевой цистит и интерстициальный цистит. Воспалительные процессы вызывают фиброз детрузора различной степени тяжести. По мере сокращения мочевого пузыря сократительная способность волокон детрузорной мышцы одновременно ослабевает или исчезает, и мочевой пузырь постепенно превращается в фиброзный мешок, практически лишенный сократительной функции.

В заключение следует отметить, что недержание мочи — распространенное состояние у женщин, имеющее множество подтипов и сложную этиологию. Патогенез некоторых форм недержания мочи остается неясным. Клиническое лечение должно быть индивидуальным и основываться на типе, этиологии и патогенезе недержания мочи.

Отказ от ответственности

Часть информации в этой статье взята из онлайн-источников. В случае обнаружения каких-либо нарушений, пожалуйста, свяжитесь с нами для удаления материала.

Представленная здесь медицинская информация носит исключительно справочный характер и не должна использоваться в качестве основы для клинической диагностики или лечения.