Etiologia i patogeneza nietrzymania moczu

Nietrzymanie moczu (NM) definiuje się jako mimowolną utratę moczu, która stanowi problem społeczny lub higieniczny i może być obiektywnie stwierdzona. Termin NM powszechnie odnosi się do czterech głównych typów: wysiłkowego nietrzymania moczu (WNM), nietrzymania moczu z parcia naglącego (NM), mieszanego nietrzymania moczu (MNM) oraz nietrzymania moczu z przepełnienia. Spośród nich NM jest najczęstsze i stanowi około 40–50% przypadków.

1. Wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM)

Wysiłkowe nietrzymanie moczu to mimowolny wyciek moczu podczas czynności zwiększających ciśnienie śródbrzuszne, takich jak kaszel, kichanie, zmiany postawy ciała lub intensywny wysiłek fizyczny. Występuje, gdy nagły wzrost ciśnienia śródbrzusznego przenosi się na pęcherz moczowy, podnosząc ciśnienie wewnątrzpęcherzowe powyżej oporu generowanego przez szyję pęcherza moczowego i zwieracz cewki moczowej, co prowadzi do wycieku moczu. Do najczęstszych przyczyn należą: niedobór zwieracza wewnętrznego (ISD), wiotkość mięśni dna miednicy, powięzi i więzadeł oraz nadmierna ruchomość cewki moczowej.

1.1 Wrodzony niedobór zwieracza (ISD)

ISD może występować z nadmierną ruchomością cewki moczowej lub bez niej. Wewnętrzny zwieracz cewki moczowej składa się głównie z mięśni gładkich. Główne przyczyny ISD to:

① Zaburzenia neurologiczne: Nerwy współczulne, wychodzące z rdzenia kręgowego w odcinku piersiowym i lędźwiowym, to główne nerwy unerwiające zwieracz wewnętrzny odbytu. Schorzenia wrodzone, guzy rdzenia kręgowego, neuropatia obwodowa oraz choroby powodujące zanik mięśni w tym obszarze nerwowym mogą prowadzić do ISD.
② Poród, operacja układu moczowo-płciowego i uraz mogą spowodować uszkodzenie zwieracza wewnętrznego i jego unerwienie współczulne, co może prowadzić do ISD.
③ Zaawansowany wiek i niedobór estrogenu mogą prowadzić do zmniejszenia liczby włókien mięśni gładkich i mięśni prążkowanych cewki moczowej, co powoduje zanik błony śluzowej cewki moczowej i tkanki łącznej podśluzówkowej, co skutkuje dystrofią cewki moczowej.
④ Inne przyczyny, takie jak radioterapia, również mogą przyczyniać się do wystąpienia ISD.

1.2 Nieprawidłowości struktur podtrzymujących dno miednicy

Mięśnie dna miednicy, tkanka łączna i nerwy tworzą zrównoważony system, który odgrywa kluczową rolę w utrzymaniu funkcji dna miednicy. Nietrzymanie moczu występuje, gdy te struktury podporowe są uszkodzone lub wadliwe. System podporowy dna miednicy dzieli się na aktywny system podporowy (składający się z mięśni dna miednicy), pasywny system podporowy (składający się z tkanki powięziowej) oraz mieszany system podporowy (składający się z kości i więzadeł), które razem zapewniają skoordynowane funkcjonowanie zarówno w stanie spoczynku, jak i aktywności.

Kiedy aktywny układ podporowy (np. mięsień dźwigacz odbytu) kurczy się, dno miednicy i narządy poruszają się ku górze i do przodu. Aktywacja mięśnia łonowo-pochwowego powoduje uniesienie ściany pochwy i cewki moczowej, zamykając cewkę moczową lub przeciwdziałając naciskowi wywieranemu w dół na cewkę przez siły wewnątrzbrzuszne.

Przyczyny uszkodzenia lub niedoboru struktury podtrzymującej dno miednicy obejmują:

① Starzenie się: Zanikająca funkcja jajników i obniżony poziom estrogenu prowadzą do rozluźnienia zwieracza okołocewkowego i więzadeł.
② Ciąża: W czasie ciąży odcinek lędźwiowy kręgosłupa wystaje do przodu, a brzuch uwypukla się do przodu i w dół, popychając macicę w kierunku pochwy. Mięśnie dna miednicy są przemieszczane w dół lub kurczą się pod wpływem nacisku. Z czasem, utrzymujący się stres prowadzi do zwiększonego zmęczenia włókien mięśniowych i stopniowego spadku ich zdolności skurczowej, co ostatecznie prowadzi do dysfunkcji dna miednicy. Czynnikami ryzyka są wielorództwo, przedłużający się poród, trudny poród, wielowodzie i makrosomia.
③ Poród i zabiegi chirurgiczne mogą uszkodzić mięśnie miednicy, zwieracze i struktury więzadłowe, prowadząc do dysfunkcji. Uraz więzadła łonowo-cewkowego jest najistotniejszym czynnikiem w NTM.
④ Inne czynniki: przewlekła otyłość, ciężka praca fizyczna, przewlekła obturacyjna choroba płuc, palenie tytoniu i zaparcia, jeśli są przewlekłe, mogą również powodować dysfunkcję podtrzymującą mięśnie dna miednicy i prowadzić do nietrzymania moczu.

1.3 Nadmierna ruchomość cewki moczowej

Teoria hamaka zakłada, że ​​cewka moczowa jest podtrzymywana przez leżącą pod nią powięź, która jest połączona z włóknami mięśniowymi i tkanką łączną w ścianie pochwy, utrzymując jej zamknięcie. Struktury te współpracują z wewnętrznym zwieraczem cewki moczowej, skutecznie zamykając cewkę moczową i zapobiegając mimowolnej utracie moczu, nawet przy wzroście ciśnienia śródpęcherzowego. Otyłość, przewlekły kaszel, zaparcia, poród, podeszły wiek i długotrwałe nadmierne obciążenie fizyczne mogą uszkodzić rozcięgno, powięź lub tkankę okołopochwową, zmniejszając tym samym anatomiczne podparcie szyi pęcherza moczowego i cewki moczowej. Ta utrata podparcia prowadzi do nadmiernej ruchomości cewki moczowej, w której cewka moczowa – która powinna pozostać zamknięta przy wzroście ciśnienia śródbrzusznego – przesuwa się w dół, powodując spadek ciśnienia śródcewkowego poniżej ciśnienia śródpęcherzowego i wyciek moczu.

2. Nietrzymanie moczu z parcia (UUI)

Naglące nietrzymanie moczu to wyciek moczu, który następuje po nagłej i silnej potrzebie oddania moczu. Czynniki wyzwalające, takie jak ból, dyskomfort w podbrzuszu lub odgłos płynącej wody, mogą wywołać u tych pacjentów uczucie potrzeby oddania moczu. Istnieją trzy główne etiologie: nadreaktywność wypieracza, słaba podatność wypieracza oraz nadwrażliwość pęcherza moczowego.

U wielu pacjentów z nietrzymaniem moczu (NTM) występują spontaniczne, niekontrolowane skurcze mięśnia wypieracza podczas napełniania pęcherza moczowego, stan znany jako nadreaktywność wypieracza. Skurcze te mogą odpowiadać uczuciu parcia na mocz. Jeśli ciśnienie generowane przez te skurcze pokonuje opór zwieracza cewki moczowej, dochodzi do NTM.

2.1 Nadreaktywność wypieracza

Wczesne badania patofizjologiczne nad nadreaktywnością wypieracza koncentrowały się na mechanizmach anatomicznych – tzw. hipotezie neurogennej – która zakładała utratę ośrodkowego lub obwodowego hamowania nerwowego, zwiększony dopływ bodźców aferentnych z dolnych dróg moczowych oraz aktywację szlaków pobudzających odruch pęcherzowy, które przeważają nad hamowaniem ośrodkowym. Od początku XXI wieku wiele badań skupiło się na samym mięśniu wypieracza – hipotezie miogennej – która podkreśla zmiany w jego właściwościach, prowadzące do nadpobudliwości i wzmożonej transmisji pobudzenia międzykomórkowego, wywołując skoordynowane skurcze miogenne. Mechanizmy miogenne i neurogenne mogą współistnieć. U tych pacjentów często występują współistniejące schorzenia układu moczowego lub ośrodkowego układu nerwowego, takie jak zapalenie cewki moczowej, guzy, kamica, uchyłki, zapalenie pęcherza moczowego, udar, choroba Parkinsona lub uraz rdzenia kręgowego.

2.2 Słaba podatność wypieracza

U pacjentów, którzy przeszli radioterapię lub cierpią na przewlekłe infekcje lub mają długotrwałe cewnikowanie, parcie na mocz lub ból często wynikają z zwłóknienia pęcherza moczowego, usztywnienia ścian pęcherza moczowego i jego zmniejszonej podatności, co uniemożliwia pęcherzowi oddawanie stopniowo zwiększających się objętości moczu, co prowadzi do nietrzymania moczu.

2.3 Nadwrażliwość pęcherza moczowego

Nabłonek nabłonka dróg moczowych dolnych dróg moczowych nie tylko pełni funkcję bariery, ale jest również wrażliwą strukturą zdolną do odbierania temperatury, sił mechanicznych i bodźców chemicznych. Sygnały czuciowe pęcherza aferentnego są uważane za kluczowy czynnik w nadreaktywności pęcherza moczowego. Nadwrażliwość cewki moczowej lub pęcherza moczowego powoduje silne parcie na mocz, nawet gdy pęcherz zawiera stosunkowo niewielką objętość moczu, czasami z utrzymującym się uczuciem potrzeby oddania moczu. To uczucie może ustąpić lub nie ustąpić po mikcji. Stany, które mogą zwiększać wrażliwość pęcherza moczowego, to między innymi zapalenie cewki moczowej, ostre i przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego, śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego oraz kamienie lub guzy pęcherza moczowego.

3. Mieszane nietrzymanie moczu (MUI)

MUI odnosi się do jednoczesnego występowania objawów NTM i UUI, które mają tendencję do wzajemnego nasilania się i wzajemnego zaostrzania. Jest to połączony wynik dysfunkcji pęcherza moczowego i cewki moczowej i stanowi około 42,1% przypadków NTM u kobiet. MUI jest jednym z najczęstszych rodzajów NTM u nowo zdiagnozowanych pacjentów.

MUI jest znacznie bardziej złożone niż czyste NMN lub czyste UUI. U większości pacjentów skuteczne leczenie komponentu NMN może znacząco złagodzić objawy UUI. Jednak u niektórych pacjentów z ciężkim MUI interwencja chirurgiczna może spowodować niedrożność odpływu z pęcherza moczowego, co paradoksalnie nasila pooperacyjne objawy UUI; objawy te mogą ustąpić po okresie leczenia zachowawczego.

4. Nietrzymanie moczu z przepełnienia

Nietrzymanie moczu z przepełnienia występuje, gdy pęcherz moczowy jest nadmiernie rozciągnięty, a ciśnienie wewnątrzpęcherzowe stale rośnie i przekracza maksymalne ciśnienie w cewce moczowej, co prowadzi do mimowolnego wycieku moczu. Jest ono związane z upośledzoną kurczliwością pęcherza moczowego i może objawiać się niepełnym oddawaniem moczu, nadmiernym rozciągnięciem pęcherza moczowego i zatrzymaniem moczu. Nietrzymanie moczu z przepełnienia wynika ze zmniejszonej elastyczności mięśnia wypieracza, osłabionej kurczliwości, braku odpowiedniej wrażliwości na napełnianie oraz zaburzeń oddawania moczu.

Urazy dolnego odcinka rdzenia kręgowego, obwodowa neuropatia pęcherza moczowego, stwardnienie rozsiane, stosowanie leków przeciwpsychotycznych oraz radykalna operacja guza miednicy mniejszej mogą powodować różnego stopnia patologiczne uszkodzenie nerwów pęcherza moczowego. Miejscowy przykurcz bliznowaty po operacji cewki moczowej lub pochwy oraz niedrożność odpływu moczu spowodowana kamieniami mogą prowadzić do trudności w oddawaniu moczu i zatrzymania moczu, co w konsekwencji prowadzi do nietrzymania moczu z przepełnienia. Nietrzymanie moczu z przepełnienia dzieli się na ostre i przewlekłe.

4.1 Ostre nietrzymanie moczu z przepełnienia

Ten typ często występuje po urazie lub uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego. Uszkodzenie układu nerwowego może spowodować porażenie odruchu mikcji lub skurcz zewnętrznego zwieracza cewki moczowej, co prowadzi do ostrego zatrzymania moczu. Operacje w obrębie miednicy (zwłaszcza krocza lub łona) oraz zaburzenia odruchu mikcji po porodzie również mogą powodować ostre zatrzymanie moczu. W przypadku znacznego rozciągnięcia pęcherza moczowego, ciśnienie wewnątrzpęcherzowe stale rośnie, a krążenie krwi w ścianie pęcherza moczowego ulega upośledzeniu, co może prowadzić do zmian zwyrodnieniowych nerwów śródściennych i receptorów nerwowych, a także do zwyrodnienia i pęknięcia włókien mięśnia wypieracza. Zmiany te są w większości odwracalne po usunięciu przyczyny.

4.2 Przewlekłe nietrzymanie moczu z przepełnienia

Do typowych schorzeń należą:

① Niedrożność cewki moczowej i niedrożność ujścia pęcherza moczowego: często spotykane w przypadku zwężenia cewki moczowej, zwężenia zewnętrznego ujścia cewki moczowej, guzów cewki moczowej i szyi pęcherza moczowego itp.
② Pęcherz neurogenny z dysfunkcją cewki moczowej: często obserwuje się zaburzenie łuku odruchowego w jądrze krzyżowym mięśnia wypieracza, ze zmniejszonym odruchem wypieracza lub jego brakiem.
③ Przykurcz pęcherza moczowego: do najczęstszych przyczyn należą gruźliczy przykurcz pęcherza moczowego, popromienne zapalenie pęcherza moczowego i śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego. Procesy zapalne powodują zwłóknienie mięśnia wypieracza o różnym stopniu nasilenia. Wraz ze skurczem pęcherza moczowego, kurczliwość włókien mięśnia wypieracza jednocześnie słabnie lub zanika, a pęcherz moczowy stopniowo przekształca się w włóknisty worek, praktycznie pozbawiony funkcji skurczowej.

Podsumowując, NTM jest częstym schorzeniem u kobiet, o wielu podtypach i złożonej etiologii. Patogeneza niektórych postaci NTM pozostaje niejasna. Postępowanie kliniczne powinno być zindywidualizowane w zależności od rodzaju, etiologii i patogenezy NTM.

Zastrzeżenie

Część treści w tym artykule pochodzi ze źródeł internetowych. W przypadku naruszenia prosimy o kontakt w celu usunięcia treści.

Podane tutaj informacje medyczne mają charakter wyłącznie poglądowy i nie powinny być wykorzystywane jako podstawa diagnozy klinicznej ani leczenia.