尿失禁の病因と病態生理

尿失禁（UI）とは、社会的または衛生上の問題となる、意図しない尿漏れであり、客観的に証明できるものと定義されます。UIという用語は一般的に、腹圧性尿失禁（SUI）、切迫性尿失禁（UUI）、混合性尿失禁（MUI）、溢流性尿失禁の4つの主要なタイプを指します。これらのうち、SUIが最も一般的で、症例の約40～50%を占めます。

1. 腹圧性尿失禁（SUI）

腹圧性尿失禁とは、咳、くしゃみ、姿勢の変化、激しい運動など、腹腔内圧が上昇する活動中に、尿が不随意に漏れる状態を指します。これは、腹腔内圧の急激な上昇が膀胱に伝わり、膀胱頸部と尿道括約筋の抵抗力を超えて膀胱内圧が上昇することで起こります。一般的な原因としては、内因性括約筋機能不全（ISD）、骨盤底筋、筋膜、靭帯の弛緩、尿道過可動性などが挙げられます。

1.1 内因性括約筋機能不全（ISD）

ISDは尿道過可動性を伴う場合と伴わない場合がある。内尿道括約筋は主に平滑筋で構成されている。ISDの主な原因は以下のとおりである。

①神経疾患：胸部および腰部脊髄から発生する交感神経は、内括約筋を支配する主要な神経です。先天性疾患、脊髄腫瘍、末梢神経障害、およびこの神経領域における全身性筋萎縮を引き起こす疾患はすべて、内括約筋機能不全（ISD）の原因となり得ます。
② 出産、泌尿生殖器手術、外傷は内括約筋とその交感神経支配を損傷し、ISDを引き起こす可能性があります。
③ 高齢やエストロゲン欠乏は、尿道平滑筋と横紋筋線維の数の減少につながり、尿道粘膜と粘膜下結合組織の萎縮を引き起こし、ISD（尿道括約筋機能不全）の原因となります。
④放射線療法などの他の原因もISDの一因となる可能性がある。

1.2 骨盤底支持構造の異常

骨盤底筋、結合組織、神経は、骨盤底機能の維持に重要な役割を果たすバランスのとれたシステムを形成しています。尿失禁は、これらの支持構造が損傷または機能不全を起こしたときに発生します。骨盤底支持システムは、能動的支持システム（骨盤底筋で構成）、受動的支持システム（筋膜組織で構成）、および混合支持システム（骨と靭帯で構成）に分けられ、これらが一体となって安静時と活動時の両方で協調的な機能を維持しています。

能動的な支持システム（例えば、肛門挙筋）が収縮すると、骨盤底と臓器は上方および前方に移動します。恥骨膣筋が活性化されると、膣壁と尿道が上方に引っ張られ、尿道が閉じたり、腹腔内圧によって尿道にかかる下向きの圧力に対抗したりします。

骨盤底支持構造の損傷または機能不全の原因には、以下のようなものがあります。

① 加齢：卵巣機能の低下とエストロゲンレベルの低下により、尿道周囲括約筋と靭帯が弛緩します。
② 妊娠：妊娠中は、腰椎が前方に突出し、腹部が前方下方へ膨らみ、子宮が膣に向かって押し下げられます。骨盤底筋は下方へ変位したり、圧力によって収縮したりします。長期間にわたるストレスは、筋線維の疲労増加と、様々な筋線維タイプの収縮能力の徐々の低下につながり、最終的には骨盤底機能障害を引き起こします。経産婦、遷延分娩、難産、羊水過多、巨大児はすべてリスク要因です。
③ 出産や外科手術は、骨盤の筋肉、括約筋、靭帯構造を損傷し、機能障害を引き起こす可能性があります。恥骨尿道靭帯の損傷は、腹圧性尿失禁（SUI）の最も重要な要因です。
④その他の要因：慢性肥満、重労働、慢性閉塞性肺疾患、喫煙、便秘などが持続すると、骨盤底支持機能障害を引き起こし、尿失禁につながる可能性があります。

1.3 尿道過可動性

ハンモック理論では、尿道は膣壁内の筋線維や結合組織と繋がった筋膜によって支えられ、尿道閉鎖が維持されているとされています。これらの構造は内尿道括約筋と連携して、膀胱内圧が上昇しても尿道を効果的に閉鎖し、不随意の尿漏れを防ぎます。肥満、慢性的な咳、便秘、出産、高齢、長期間にわたる過度の身体的負荷は、腱膜、筋膜、または膣傍組織を損傷し、膀胱頸部と尿道の解剖学的支持を低下させる可能性があります。この支持の喪失は尿道過可動性につながり、腹腔内圧が上昇しても閉鎖状態を維持すべき尿道が下方に移動し、尿道内圧が膀胱内圧を下回り、尿漏れを引き起こします。

2. 切迫性尿失禁（UUI）

切迫性尿失禁とは、突然の強い尿意に続いて尿が漏れる状態を指します。痛み、下腹部の不快感、流れる水の音などが、これらの患者に尿意を誘発することがあります。主な原因は、膀胱過活動、膀胱コンプライアンスの低下、膀胱過敏症の3つです。

切迫性尿失禁（UUI）の患者の多くは、膀胱充満時に自発的かつ抑制されない排尿筋収縮を示し、これは排尿筋過活動と呼ばれる状態です。これらの収縮は、尿意切迫感に対応する場合があります。これらの収縮によって生じる圧力が尿道括約筋の抵抗を超えると、尿失禁が発生します。

2.1 膀胱排尿筋過活動

膀胱過活動に関する初期の病態生理学的研究は、解剖学的メカニズム、いわゆる神経性仮説に焦点を当てており、中枢または末梢神経抑制の喪失、下部尿路からの求心性入力の増加、および中枢抑制を凌駕する膀胱反射の興奮性経路の活性化を提唱していた。21世紀初頭以降、研究の多くは膀胱筋自体、すなわち筋原性仮説へと移行しており、膀胱筋の特性の変化が過興奮性および細胞間興奮伝達の増強につながり、協調的な筋原性収縮を引き起こすと強調している。筋原性メカニズムと神経原性メカニズムは共存する可能性がある。これらの患者は、尿道炎、腫瘍、結石、憩室、膀胱炎、脳卒中、パーキンソン病、脊髄損傷などの尿路または中枢神経系の疾患を併発していることが多い。

2.2 膀胱排尿筋コンプライアンス不良

放射線療法を受けた患者、慢性感染症の患者、または長期留置カテーテルを使用している患者では、膀胱線維症、膀胱壁の硬化、およびコンプライアンスの低下により、膀胱が徐々に増加する尿量に対応できなくなり、尿失禁につながるため、尿意切迫感や痛みが生じることがよくあります。

2.3 膀胱過敏症

下部尿路の尿路上皮は、バリア機能を提供するだけでなく、温度、機械的力、化学的刺激を感知できる敏感な構造でもあります。膀胱の求心性感覚信号は、過活動膀胱の重要な要因と考えられています。尿道または膀胱の過敏症は、膀胱に比較的少量の尿しか入っていない場合でも強い排尿衝動を引き起こし、時には持続的な排尿欲求を伴います。この感覚は、排尿後に解消される場合とされない場合があります。膀胱の感受性を高める可能性のある疾患には、尿道炎、急性および慢性膀胱炎、間質性膀胱炎、膀胱結石または膀胱腫瘍などがあります。

3. 混合性尿失禁（MUI）

MUIとは、SUIとUUIの症状が同時に現れる状態を指し、これらの症状は相互に影響し合い、悪化させる傾向があります。MUIは膀胱と尿道の機能障害が複合的に作用した結果であり、女性の尿失禁症例の約42.1%を占めます。MUIは、新たに診断された患者において最も一般的な尿失禁のタイプの一つです。

混合性尿失禁（MUI）は、純粋な腹圧性尿失禁（SUI）や純粋な切迫性尿失禁（UUI）よりもはるかに複雑です。ほとんどの患者では、SUI成分の治療が成功すれば、UUI症状は大幅に改善します。しかし、重度のMUI患者の中には、外科的介入によって膀胱出口閉塞が生じ、術後のUUI症状が逆説的に悪化するケースがあります。これらの症状は、一定期間の保存的治療によって改善する可能性があります。

4. 溢流性尿失禁

溢流性尿失禁は、膀胱が過度に膨張し、膀胱内圧が徐々に上昇して最大尿道圧を超え、不随意に尿が漏れることで発生します。これは膀胱収縮力の低下と関連しており、排尿不全、過度の膀胱膨張、尿閉などの症状が現れることがあります。溢流性尿失禁は、排尿筋の弾力性の低下、収縮力の弱化、膀胱充満に対する感受性の欠如、および排尿障害によって生じます。

下部脊髄損傷、膀胱末梢神経障害、多発性硬化症、抗精神病薬の使用、骨盤腫瘍の根治手術などは、いずれも膀胱神経に様々な程度の病理学的損傷を引き起こす可能性があります。尿道または膣手術後の局所的な瘢痕拘縮、および結石による尿路閉塞は、いずれも排尿困難や尿閉を引き起こし、結果として溢流性尿失禁につながります。溢流性尿失禁は、急性型と慢性型に分類されます。

4.1 急性溢流性尿失禁

このタイプの症状は、中枢神経系の損傷や障害の後によく見られます。神経系の損傷は、排尿反射の麻痺や外尿道括約筋の痙攣を引き起こし、急性尿閉につながることがあります。骨盤手術（特に会陰部や恥骨部の手術）や出産後の排尿反射障害も、急性尿閉の原因となります。膀胱が著しく過伸展すると、膀胱内圧が徐々に上昇し、膀胱壁の血流が阻害され、膀胱壁内の神経や神経受容体の変性変化、および排尿筋線維の変性や断裂を引き起こす可能性があります。これらの変化は、根本原因が解消されれば、ほとんどの場合回復します。

4.2 慢性溢流性尿失禁

一般的な症状には以下のようなものがあります。

① 尿道閉塞および膀胱出口閉塞：尿道狭窄、外尿道口狭窄、尿道および膀胱頸部腫瘍などでよく見られます。
② 神経因性膀胱と尿道機能障害：仙骨排尿筋核における反射弓の障害でよく見られ、排尿筋反射の低下または消失を伴う。
③ 膀胱収縮：一般的な原因としては、結核性膀胱収縮、放射線膀胱炎、間質性膀胱炎などが挙げられます。炎症過程により、膀胱排尿筋の線維化が様々な程度で起こります。膀胱が収縮すると、膀胱排尿筋線維の収縮力が同時に弱まるか消失し、膀胱は徐々に収縮機能がほとんどない線維性の袋へと変化していきます。

要約すると、尿失禁は女性によく見られる疾患であり、複数の亜型と複雑な病因が存在します。一部の尿失禁の病態生理は依然として不明です。臨床管理は、尿失禁の種類、病因、および病態生理に基づいて個別に行うべきです。

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