Qu'est-ce qu'un rétrécissement de l'urètre ?

Lorsque l'urètre est lésé pour diverses raisons, du tissu cicatriciel se forme et se rétracte lors de la cicatrisation, entraînant un rétrécissement, voire une obstruction complète, de la lumière urétrale. L'épithélium de revêtement s'amincit et subit une métaplasie partielle en épithélium pavimenteux stratifié. Le chorion devient discontinu et la structure sinusoïdale vasculaire du corps spongieux est en grande partie remplacée par du tissu conjonctif fibreux, qui s'entremêle au tissu spongieux sans limite nette. L'ensemble de ces modifications aboutit à une sténose urétrale.

Le rétrécissement de l'urètre est l'une des affections les plus fréquentes en chirurgie urologique. Ces dernières années, avec le développement de secteurs tels que les transports et la construction, ainsi que l'utilisation croissante d'instruments intra-urétraux et de procédures chirurgicales, son incidence a augmenté aussi bien dans les pays développés que dans les pays en développement. Les causes courantes de rétrécissement de l'urètre comprennent des facteurs congénitaux, inflammatoires, traumatiques, iatrogènes et idiopathiques.

L'urètre masculin étant plus long que l'urètre féminin et présentant une position anatomique et une structure tissulaire différentes, il est plus vulnérable aux traumatismes et aux infections. Conjuguée à des facteurs sociaux, cette affection touche principalement les hommes adultes.

1. Causes du rétrécissement de l'urètre

La sténose urétrale peut être classée comme spastique ou organique.

La sténose urétrale spastique est un phénomène temporaire dû à la contraction du sphincter urétral externe. Parmi les facteurs contributifs, on peut citer l'urétrite, les calculs urétraux, les instruments intra-urétraux ou une activité sexuelle anormale. La prise en charge des sténoses spastiques repose généralement sur un traitement complet comprenant l'élimination des facteurs contributifs, des bains de siège chauds, des sédatifs, des analgésiques et des antispasmodiques.

Les sténoses organiques peuvent être classées en trois catégories selon leur étiologie :

① Sténose urétrale congénitale, telle qu'une sténose méatique ou des valves urétrales.

2. Sténose urétrale inflammatoire, pouvant être due à la gonorrhée, à la tuberculose ou à des infections non spécifiques. Le schéma de sténose est généralement complexe et le rétrécissement souvent important. Après un contrôle précoce de l'infection, le traitement repose principalement sur la dilatation urétrale. Par ailleurs, le cathétérisme à demeure peut également provoquer une sténose urétrale.

③ La sténose urétrale traumatique est le type le plus courant, résultant d'une lésion urétrale grave avec une prise en charge initiale inadéquate ou retardée.

Sur le plan anatomopathologique, le degré, la profondeur et la longueur de la sténose sont très variables. Généralement, il n'y a qu'une seule sténose, bien que les sténoses gonococciques puissent être multiples. Les sténoses peuvent se surinfecter, entraînant la formation de diverticules urétraux, d'une inflammation péri-urétrale, d'une prostatite ou d'une épididymo-orchite. Si l'obstruction urinaire persiste, elle peut à terme provoquer une hydronéphrose, une insuffisance rénale et une urémie.

2. Présentation clinique du rétrécissement urétral

Les symptômes d'un rétrécissement de l'urètre varient selon son degré, son étendue et son évolution. Les principaux symptômes sont les suivants :

Tout d'abord, la difficulté à uriner peut entraîner une rétention urinaire dans les cas les plus graves. Au début, les patients ressentent des efforts de poussée pour uriner, une durée de miction prolongée et un jet urinaire bifide. Progressivement, le jet s'affine et se raccourcit, pour finalement devenir un écoulement goutte à goutte. Lorsque le muscle détrusor se contracte sans parvenir à vaincre la résistance de l'urètre, le volume d'urine résiduelle augmente, ce qui peut conduire à une incontinence par regorgement ou à une rétention urinaire.

Deuxièmement, le rétrécissement de l'urètre s'accompagne souvent d'une urétrite chronique. Celle-ci peut entraîner des infections urinaires secondaires, des calculs ou une épididymo-orchite. L'urètre proximal se dilate en amont du rétrécissement, et la stase urinaire peut provoquer des infections urinaires récurrentes, des abcès péri-urétraux, des fistules urétrales, une prostatite et une épididymite. L'obstruction qui en résulte peut causer une hydronéphrose et des infections urinaires récurrentes, aboutissant à terme à une insuffisance rénale, voire à une urémie.

Troisièmement, une augmentation chronique de la pression intra-abdominale peut entraîner des complications telles que des hernies, des hémorroïdes et un prolapsus rectal.

3. Examens diagnostiques du rétrécissement urétral

1. Palpation urétrale et examen scrotal/anal

Tous les patients présentant un rétrécissement urétral traumatique doivent bénéficier d'un examen anal, rectal et prostatique de routine. Un déplacement ascendant important de la prostate suggère une sténose plus haute ou plus étendue. La proctoscopie permet de déterminer la présence, la taille et la localisation d'une fistule urétrorectale.

2. Examen auscultatoire urétral

Le sondage urétral permet de déterminer la localisation, le degré et la longueur du rétrécissement.

3. Uréthrographie

Cet examen constitue un élément important pour le choix du traitement.

4. Échographie urétrale

Cela offre l'avantage de distinguer clairement les différentes couches de la lumière urétrale, du tissu du corps spongieux et des tissus péri-urétraux, permettant une estimation précise de la longueur du rétrécissement tout en évitant une exposition répétée aux rayons X lors d'examens avec contraste.

5. IRM urétrale

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) a une valeur diagnostique de référence pour les sténoses urétrales consécutives à des fractures du bassin.

6. Autres

Les infections urinaires sont souvent associées à des analyses d'urine et à des résultats bactériologiques anormaux, qui sont importants pour orienter le choix des antibiotiques.

4. Traitement du rétrécissement de l'urètre

Les traitements actuels du rétrécissement urétral comprennent principalement la dilatation urétrale, l'urétrotomie interne, le traitement laser, la pose d'une endoprothèse urétrale et la reconstruction urétrale à ciel ouvert, incluant l'anastomose termino-terminale et l'urétroplastie de substitution. Le choix du traitement doit être individualisé en fonction de l'étiologie, de la localisation, de la longueur et des complications du rétrécissement, ainsi que des antécédents chirurgicaux, afin d'établir un plan de traitement personnalisé pour chaque patient.

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