Etiología y patogenia de la incontinencia urinaria

La incontinencia urinaria (IU) se define como la pérdida involuntaria de orina que constituye un problema social o higiénico y que puede demostrarse objetivamente. El término IU suele referirse a cuatro tipos principales: incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), incontinencia urinaria de urgencia (IUU), incontinencia urinaria mixta (IUM) e incontinencia urinaria por rebosamiento. De estos, la IUE es el tipo más común, representando aproximadamente entre el 40 % y el 50 % de los casos.

1. Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE)

La incontinencia urinaria de esfuerzo se refiere a la pérdida involuntaria de orina durante actividades que aumentan la presión intraabdominal, como toser, estornudar, cambiar de postura o realizar un esfuerzo físico intenso. Ocurre cuando un aumento repentino de la presión intraabdominal se transmite a la vejiga, elevando la presión intravesical por encima de la resistencia que generan el cuello vesical y el esfínter uretral, lo que provoca la pérdida de orina. Las causas más comunes incluyen la deficiencia intrínseca del esfínter (DIE), la laxitud de los músculos, la fascia y los ligamentos del suelo pélvico, y la hipermovilidad uretral.

1.1 Deficiencia intrínseca del esfínter (DIE)

La disfunción del esfínter uretral interno (DEI) puede presentarse con o sin hipermovilidad uretral. El esfínter uretral interno está compuesto principalmente de músculo liso. Las principales causas de la DEI incluyen:

① Trastornos neurológicos: Los nervios simpáticos que se originan en la médula espinal torácica y lumbar son los principales nervios que inervan el esfínter interno. Las afecciones congénitas, los tumores de la médula espinal, la neuropatía periférica y las enfermedades que causan atrofia muscular sistémica en esta región neural pueden provocar disfunción del esfínter interno.
② El parto, la cirugía urogenital y los traumatismos pueden dañar el esfínter interno y su inervación simpática, lo que da lugar a un DSI.
③ La edad avanzada y la deficiencia de estrógenos pueden provocar una reducción en el número de fibras musculares lisas y estriadas de la uretra, causando atrofia de la mucosa uretral y del tejido conectivo submucoso, lo que resulta en ISD.
④ Otras causas, como la radioterapia, también pueden contribuir al ISD.

1.2 Anomalías de las estructuras de soporte del suelo pélvico

Los músculos, el tejido conectivo y los nervios del suelo pélvico forman un sistema equilibrado que desempeña un papel vital en el mantenimiento de la función del suelo pélvico. La incontinencia urinaria se produce cuando estas estructuras de soporte están dañadas o presentan defectos. El sistema de soporte del suelo pélvico se divide en un sistema de soporte activo (compuesto por los músculos del suelo pélvico), un sistema de soporte pasivo (compuesto por el tejido fascial) y un sistema de soporte mixto (compuesto por huesos y ligamentos), que en conjunto mantienen una función coordinada tanto en reposo como en actividad.

Cuando el sistema de soporte activo (por ejemplo, el músculo elevador del ano) se contrae, el suelo pélvico y los órganos se mueven hacia arriba y hacia adelante. Cuando se activa el músculo pubovaginal, este eleva la pared vaginal y la uretra, cerrándola o contrarrestando la presión descendente que ejercen las fuerzas intraabdominales sobre ella.

Las causas de daño o deficiencia en la estructura de soporte del suelo pélvico incluyen:

① Envejecimiento: La disminución de la función ovárica y la reducción de los niveles de estrógeno provocan laxitud del esfínter y los ligamentos periuretrales.
② Embarazo: Durante el embarazo, la columna lumbar se proyecta hacia adelante y el abdomen se abomba hacia adelante y hacia abajo, empujando el útero hacia la vagina. Los músculos del suelo pélvico se desplazan hacia abajo o se contraen bajo presión. Con el tiempo, el estrés sostenido provoca una mayor fatiga de las fibras musculares y una disminución gradual de la capacidad contráctil de los diferentes tipos de fibras musculares, lo que finalmente resulta en una disfunción del suelo pélvico. La multiparidad, el trabajo de parto prolongado, el parto difícil, el polihidramnios y la macrosomía son factores de riesgo.
③ El parto y los procedimientos quirúrgicos pueden dañar los músculos pélvicos, los esfínteres y las estructuras ligamentosas, lo que puede provocar disfunción. La lesión del ligamento pubouretral es el factor más importante en la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE).
④ Otros factores: La obesidad crónica, el trabajo físico pesado, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el tabaquismo y el estreñimiento, si son persistentes, también pueden causar disfunción del soporte del suelo pélvico y provocar incontinencia urinaria.

1.3 Hipermovilidad uretral

La teoría de la hamaca propone que la uretra está sostenida por la fascia subyacente, la cual se conecta a fibras musculares y tejido conectivo dentro de la pared vaginal, manteniendo así su cierre. Estas estructuras trabajan en conjunto con el esfínter uretral interno para cerrar eficazmente la uretra y prevenir la pérdida involuntaria de orina, incluso cuando aumenta la presión intravesical. La obesidad, la tos crónica, el estreñimiento, el parto, la edad avanzada y el esfuerzo físico excesivo prolongado pueden dañar la aponeurosis, la fascia o el tejido paravaginal, reduciendo así el soporte anatómico del cuello de la vejiga y la uretra. Esta pérdida de soporte provoca hipermovilidad uretral, donde la uretra —que debería permanecer cerrada cuando aumenta la presión intraabdominal— se desplaza hacia abajo, causando que la presión intrauretral disminuya por debajo de la presión intravesical y, en consecuencia, la pérdida de orina.

2. Incontinencia urinaria de urgencia (IUU)

La incontinencia urinaria de urgencia se refiere a la pérdida de orina que se produce tras una necesidad repentina e intensa de orinar. Factores desencadenantes como el dolor, las molestias en la parte baja del abdomen o el sonido del agua corriente pueden provocar la sensación de necesidad de orinar en estos pacientes. Existen tres etiologías principales: hiperactividad del detrusor, baja distensibilidad del detrusor e hipersensibilidad vesical.

Muchos pacientes con incontinencia urinaria de urgencia (IUU) presentan contracciones espontáneas e incontroladas del músculo detrusor durante el llenado vesical, una condición conocida como hiperactividad del detrusor. Estas contracciones pueden corresponder a la sensación de urgencia. Si la presión generada por estas contracciones supera la resistencia del esfínter uretral, se produce incontinencia urinaria.

2.1 Hiperactividad del detrusor

Las primeras investigaciones fisiopatológicas sobre la hiperactividad del detrusor se centraron en los mecanismos anatómicos —la denominada hipótesis neurogénica—, que proponía la pérdida de la inhibición neural central o periférica, un aumento de la entrada aferente del tracto urinario inferior y la activación de vías excitatorias en el reflejo vesical que anulan la inhibición central. Desde principios del siglo XXI, gran parte de la investigación se ha desplazado hacia el propio músculo detrusor —la hipótesis miogénica—, que enfatiza los cambios en las propiedades del músculo detrusor que conducen a la hiperexcitabilidad y a una mayor transmisión de excitación intercelular, produciendo contracciones miogénicas coordinadas. Los mecanismos miogénicos y neurogénicos pueden coexistir. Estos pacientes suelen presentar afecciones concomitantes del sistema urinario o nervioso central, como uretritis, tumores, cálculos, divertículos, cistitis, accidente cerebrovascular, enfermedad de Parkinson o lesión medular.

2.2 Distensibilidad deficiente del músculo detrusor

En pacientes que han recibido radioterapia o que padecen infecciones crónicas o que llevan un catéter permanente a largo plazo, la urgencia o el dolor suelen ser consecuencia de la fibrosis vesical, el endurecimiento de la pared de la vejiga y la disminución de su elasticidad, de modo que la vejiga no puede acomodar volúmenes de orina que aumentan progresivamente, lo que provoca incontinencia urinaria.

2.3 Hipersensibilidad de la vejiga

El urotelio del tracto urinario inferior no solo cumple una función de barrera, sino que también es una estructura sensible capaz de percibir la temperatura, las fuerzas mecánicas y los estímulos químicos. La señalización sensorial aferente de la vejiga se considera un factor clave en la vejiga hiperactiva. La hipersensibilidad uretral o vesical provoca una fuerte necesidad de orinar incluso cuando la vejiga contiene un volumen relativamente pequeño de orina, a veces con una sensación persistente de necesidad de orinar. Esta sensación puede o no desaparecer después de orinar. Algunas afecciones que pueden aumentar la sensibilidad de la vejiga incluyen uretritis, cistitis aguda y crónica, cistitis intersticial y cálculos o tumores vesicales.

3. Incontinencia urinaria mixta (IUM)

La incontinencia urinaria mixta (IUM) se refiere a la presencia simultánea de síntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) e incontinencia urinaria de urgencia (IUU), que tienden a interactuar y exacerbarse mutuamente. Es el resultado combinado de una disfunción vesical y uretral y representa aproximadamente el 42,1 % de los casos de incontinencia urinaria en mujeres. La IUM es uno de los tipos más comunes de incontinencia urinaria entre las pacientes recién diagnosticadas.

La incontinencia urinaria mixta (IUM) es considerablemente más compleja que la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) o la incontinencia urinaria de urgencia (IUU). En la mayoría de los pacientes, el tratamiento exitoso de la IUE puede mejorar significativamente los síntomas de la IUU. Sin embargo, en algunos pacientes con IUM grave, la intervención quirúrgica puede causar obstrucción del tracto de salida vesical, lo que paradójicamente empeora los síntomas de la IUU posoperatoria; estos síntomas pueden resolverse tras un período de tratamiento conservador.

4. Incontinencia urinaria por rebosamiento

La incontinencia urinaria por rebosamiento se produce cuando la vejiga se distiende en exceso, la presión intravesical aumenta progresivamente y supera la presión uretral máxima, lo que provoca pérdidas involuntarias de orina. Se asocia con una contractilidad vesical reducida y puede manifestarse con vaciado incompleto, distensión vesical excesiva y retención urinaria. La incontinencia por rebosamiento se debe a una disminución de la elasticidad del músculo detrusor, una contractilidad debilitada, una sensibilidad insuficiente al llenado y una micción deficiente.

Las lesiones medulares inferiores, la neuropatía periférica de la vejiga, la esclerosis múltiple, el uso de antipsicóticos y la cirugía radical de tumores pélvicos pueden causar diversos grados de daño patológico a los nervios de la vejiga. La contractura cicatricial local tras una cirugía uretral o vaginal, y la obstrucción del tracto de salida urinario causada por cálculos, pueden provocar dificultad para orinar y retención urinaria, lo que posteriormente causa incontinencia por rebosamiento. La incontinencia por rebosamiento se clasifica en aguda y crónica.

4.1 Incontinencia aguda por rebosamiento

Este tipo suele ocurrir tras una lesión o daño en el sistema nervioso central. Una lesión del sistema nervioso puede causar parálisis del reflejo de micción o espasmo del esfínter uretral externo, lo que provoca retención urinaria aguda. La cirugía pélvica (especialmente la perineal o púbica) y la alteración del reflejo de micción tras el parto también pueden causar retención urinaria aguda. Cuando la vejiga se distiende excesivamente, la presión intravesical aumenta progresivamente y la circulación sanguínea en la pared vesical se ve afectada, lo que puede provocar cambios degenerativos en los nervios intramurales y los receptores neuronales, así como degeneración y rotura de las fibras del músculo detrusor. Estos cambios suelen ser reversibles una vez tratada la causa subyacente.

4.2 Incontinencia crónica por rebosamiento

Las afecciones comunes incluyen:

① Obstrucción uretral y obstrucción de la salida de la vejiga: se observa comúnmente en la estenosis uretral, la estenosis del meato uretral externo, los tumores de la uretra y del cuello de la vejiga, etc.
② Vejiga neurógena con disfunción uretral: se observa comúnmente en la interrupción del arco reflejo en el núcleo sacro del detrusor, con disminución o ausencia del reflejo detrusor.
③ Contractura vesical: entre las causas comunes se incluyen la contractura vesical tuberculosa, la cistitis por radiación y la cistitis intersticial. Los procesos inflamatorios provocan distintos grados de fibrosis del músculo detrusor. A medida que la vejiga se contrae, la contractilidad de las fibras musculares del detrusor se debilita o desaparece simultáneamente, y la vejiga se transforma gradualmente en un saco fibroso prácticamente sin función contráctil.

En resumen, la incontinencia urinaria es una afección común en mujeres, con múltiples subtipos y una etiología compleja. La patogenia de algunas formas de incontinencia urinaria aún no está clara. El manejo clínico debe individualizarse según el tipo, la etiología y la patogenia de la incontinencia urinaria.

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