Etiologia i patogènesi de la incontinència urinària

La incontinència urinària (IU) es defineix com la pèrdua involuntària d'orina que constitueix un problema social o higiènic i que es pot demostrar objectivament. El terme IU fa referència habitualment a quatre tipus principals: incontinència urinària d'esforç (IUE), incontinència urinària d'urgència (IUU), incontinència urinària mixta (MUUI) i incontinència urinària per desbordament. D'entre aquestes, la IUE és la més comuna, representant aproximadament el 40%-50% dels casos.

1. Incontinència urinària d'esforç (IUE)

La incontinència urinària d'esforç fa referència a la pèrdua involuntària d'orina durant activitats que augmenten la pressió intraabdominal, com ara tossir, esternudar, canvis posturals o esforços físics intensos. Es produeix quan un augment sobtat de la pressió intraabdominal es transmet a la bufeta, elevant la pressió intravesical per sobre de la resistència generada pel coll de la bufeta i l'esfínter uretral, cosa que provoca pèrdua d'orina. Les etiologies comunes inclouen la deficiència intrínseca de l'esfínter (DSI), la laxitud dels músculs del sòl pelvià, la fàscia i els lligaments, i la hipermobilitat uretral.

1.1 Deficiència intrínseca d'esfínter (DSI)

La DSI es pot presentar amb o sense hipermobilitat uretral. L'esfínter uretral intern està compost principalment de múscul llis. Les principals causes de la DSI inclouen:

① Trastorns neurològics: Els nervis simpàtics que s'originen a la medul·la espinal toràcica i lumbar són els principals nervis que innerven l'esfínter intern. Les afeccions congènites, els tumors de la medul·la espinal, la neuropatia perifèrica i les malalties que causen atròfia muscular sistèmica en aquesta regió neural poden provocar la síndrome d'isquemia intersticial.
② El part, la cirurgia urogenital i els traumatismes poden danyar l'esfínter intern i la seva innervació simpàtica, provocant una disfunció intersticial (DSI).
③ L'edat avançada i la deficiència d'estrògens poden provocar una reducció del nombre de múscul llis uretral i fibres musculars estriades, causant atròfia de la mucosa uretral i del teixit connectiu submucós, la qual cosa resulta en ISD.
④ Altres causes com la radioteràpia també poden contribuir a la ISD.

1.2 Anormalitats de les estructures de suport del sòl pèlvic

Els músculs del sòl pelvià, el teixit connectiu i els nervis formen un sistema equilibrat que juga un paper vital en el manteniment de la funció del sòl pelvià. La incontinència urinària es produeix quan aquestes estructures de suport estan danyades o defectuoses. El sistema de suport del sòl pelvià es divideix en un sistema de suport actiu (compost per músculs del sòl pelvià), un sistema de suport passiu (compost per teixit fascial) i un sistema de suport mixt (compost per ossos i lligaments), que junts mantenen una funció coordinada tant en estat de repòs com actiu.

Quan el sistema de suport actiu (per exemple, el múscul elevador de l'anus) es contrau, el sòl pèlvic i els òrgans es mouen cap amunt i cap endavant. Quan s'activa el múscul pubovaginal, estira la paret vaginal i la uretra cap amunt, tancant la uretra o contrarestar la pressió descendent exercida sobre la uretra per les forces intraabdominals.

Les causes del dany o la deficiència de l'estructura de suport del sòl pèlvic inclouen:

① Envelliment: La disminució de la funció ovàrica i la reducció dels nivells d'estrogen provoquen laxitud de l'esfínter periuretral i els lligaments.
② Embaràs: Durant l'embaràs, la columna lumbar sobresurt cap endavant i l'abdomen s'infla cap endavant i cap avall, empenyent l'úter cap a la vagina. Els músculs del sòl pèlvic es desplacen cap avall o es contrauen sota pressió. Amb el temps, l'estrès sostingut provoca un augment de la fatiga de les fibres musculars i una disminució gradual de la capacitat contràctil dels diferents tipus de fibres musculars, cosa que finalment provoca una disfunció del sòl pèlvic. La multiparitat, el part prolongat, el part difícil, el polihidramnios i la macrosomia són factors de risc.
③ El part i els procediments quirúrgics poden danyar els músculs pèlvics, els esfínters i les estructures lligamentoses, cosa que pot provocar disfunció. La lesió del lligament pubouretral és el factor més significatiu en la incontinència d'esforços d'esforç.
④ Altres factors: l'obesitat crònica, el treball físic intens, la malaltia pulmonar obstructiva crònica, el tabaquisme i el restrenyiment, si persisteixen, també poden causar disfunció del suport del sòl pèlvic i provocar incontinència urinaria.

1.3 Hipermobilitat uretral

La teoria de l'hamaca proposa que la uretra està recolzada per la fàscia subjacent, que està connectada a les fibres musculars i al teixit connectiu dins de la paret vaginal, mantenint el tancament uretral. Aquestes estructures treballen conjuntament amb l'esfínter uretral intern per tancar eficaçment la uretra i prevenir la pèrdua involuntària d'orina fins i tot quan augmenta la pressió intravesical. L'obesitat, la tos crònica, el restrenyiment, el part, l'edat avançada i la càrrega física excessiva prolongada poden danyar l'aponeurosi, la fàscia o el teixit paravaginal, reduint així el suport anatòmic del coll de la bufeta i la uretra. Aquesta pèrdua de suport condueix a una hipermobilitat uretral, on la uretra, que hauria de romandre tancada quan augmenta la pressió intraabdominal, es mou cap avall, fent que la pressió intrauretral caigui per sota de la pressió intravesical i provocant fuites d'orina.

2. Incontinència urinària d'urgència (IUU)

La incontinència urinària d'urgència es refereix a la pèrdua d'orina que segueix a una necessitat sobtada i intensa d'orinar. Desencadenants com el dolor, les molèsties a la part baixa de l'abdomen o el so de l'aigua corrent poden provocar la sensació de necessitat d'orinar en aquests pacients. Hi ha tres etiologies principals: hiperactivitat del detrusor, baixa distensibilitat del detrusor i hipersensibilitat de la bufeta.

Molts pacients amb incontinència uretral (IU) presenten contraccions del detrusor espontànies i desinhibides durant l'ompliment de la bufeta, una condició coneguda com a hiperactivitat del detrusor. Aquestes contraccions poden correspondre a la sensació d'urgència. Si la pressió generada per aquestes contraccions supera la resistència de l'esfínter uretral, es produeix una IU.

2.1 Hiperactivitat del detrusor

La primera investigació fisiopatològica sobre la hiperactivitat del detrusor es va centrar en els mecanismes anatòmics (l'anomenada hipòtesi neurogènica), que proposava la pèrdua d'inhibició neuronal central o perifèrica, l'augment de l'aportació aferent del tracte urinari inferior i l'activació de vies excitadores en el reflex de la bufeta que anul·len la inhibició central. Des de principis del segle XXI, molta investigació s'ha desplaçat cap al múscul detrusor en si (la hipòtesi miogènica), que emfatitza els canvis en les propietats del múscul detrusor que condueixen a la hiperexcitabilitat i a una transmissió d'excitació intercel·lular millorada, produint contraccions miogèniques coordinades. Poden coexistir mecanismes miogènics i neurogènics. Aquests pacients sovint tenen afeccions concomitants del sistema nerviós urinari o central, com ara uretritis, tumors, càlculs, diverticles, cistitis, ictus, malaltia de Parkinson o lesions de la medul·la espinal.

2.2 Mala compliància del detrusor

En pacients que han estat sotmesos a radioteràpia o tenen infeccions cròniques o cateterisme permanent a llarg termini, la urgència o el dolor sovint són conseqüència de la fibrosi de la bufeta, la rigidesa de la paret de la bufeta i una reducció de la distensibilitat, de manera que la bufeta no pot acomodar volums d'orina progressivament creixents, cosa que provoca una incontinència urinaria.

2.3 Hipersensibilitat de la bufeta

L'uroteli del tracte urinari inferior no només proporciona una funció de barrera, sinó que també és una estructura sensible capaç de percebre la temperatura, les forces mecàniques i els estímuls químics. La senyalització sensorial de la bufeta aferent es considera un factor clau en la bufeta hiperactiva. La hipersensibilitat uretral o de la bufeta provoca una forta necessitat de miccionar fins i tot quan la bufeta conté un volum relativament petit d'orina, de vegades amb una sensació persistent de necessitat d'orinar. Aquesta sensació pot o no resoldre's després de miccionar. Les afeccions que poden augmentar la sensibilitat de la bufeta inclouen la uretritis, la cistitis aguda i crònica, la cistitis intersticial i els càlculs o tumors de la bufeta.

3. Incontinència urinària mixta (IUM)

La IU mòrbida fa referència a la presència simultània de símptomes d'IU per a l'esforç i la IU no urinaria, que tendeixen a interactuar i a exacerbar-se mútuament. És un resultat combinat de la disfunció de la bufeta i la uretra i representa aproximadament el 42,1% dels casos d'IU en dones. La IU mòrbida és un dels tipus d'IU més comuns entre els pacients recentment diagnosticats.

La IU és considerablement més complexa que la IUE pura o la IUU pura. En la majoria dels pacients, un tractament reeixit del component d'IU pot millorar significativament els símptomes de la IUU. Tanmateix, en alguns pacients amb IUU greu, la intervenció quirúrgica pot causar obstrucció de la sortida de la bufeta, cosa que paradoxalment empitjora els símptomes de la IUU postoperatòria; aquests poden resoldre's després d'un període de tractament conservador.

4. Incontinència urinària per desbordament

La incontinència urinària per sobreeiximent es produeix quan la bufeta es sobredisfà, la pressió intravesical augmenta constantment i supera la pressió uretral màxima, cosa que provoca una fuita involuntària. S'associa amb una contractilitat vesical alterada i es pot presentar amb una micció incompleta, distensió excessiva de la bufeta i retenció urinària. La incontinència per sobreeiximent és el resultat de la disminució de l'elasticitat del múscul detrusor, una contractilitat debilitada, una manca de sensibilitat adequada a l'ompliment i una micció alterada.

Les lesions de la medul·la espinal inferior, la neuropatia perifèrica de la bufeta, l'esclerosi múltiple, l'ús de medicaments antipsicòtics i la cirurgia radical de tumors pèlvics poden causar diversos graus de dany patològic als nervis de la bufeta. La contractura cicatricial local després d'una cirurgia uretral o vaginal i l'obstrucció de la sortida urinària causada per càlculs poden provocar dificultat per miccionar i retenció urinària, causant posteriorment incontinència per sobreeiximent. La incontinència per sobreeiximent es classifica en aguda i crònica.

4.1 Incontinència aguda per desbordament

Aquest tipus sovint es produeix després d'una lesió o dany al sistema nerviós central. Les lesions del sistema nerviós poden causar paràlisi del reflex miccional o espasme de l'esfínter uretral extern, cosa que provoca retenció urinària aguda. La cirurgia pèlvica (especialment la cirurgia perineal o púbica) i el reflex miccional alterat després del part també poden causar retenció urinària aguda. Quan la bufeta està molt sobredistesa, la pressió intravesical augmenta constantment i la circulació sanguínia a la paret de la bufeta es veu afectada, cosa que pot causar canvis degeneratius en els nervis intramurals i els receptors neurals, així com degeneració i ruptura de les fibres musculars del detrusor. Aquests canvis són majoritàriament reversibles un cop s'aborda la causa subjacent.

4.2 Incontinència crònica per desbordament

Les afeccions comunes inclouen:

① Obstrucció uretral i obstrucció de la sortida de la bufeta: es veu habitualment en estenosi uretral, estenosi del meat uretral extern, tumors uretrals i del coll de la bufeta, etc.
② Bufeta neurogènica amb disfunció uretral: s'observa habitualment en la interrupció de l'arc reflex al nucli del detrusor sacre, amb disminució o absència del reflex del detrusor.
③ Contractura de la bufeta: les causes comunes inclouen la contractura tuberculosa de la bufeta, la cistitis per radiació i la cistitis intersticial. Els processos inflamatoris causen diversos graus de fibrosi del detrusor. A mesura que la bufeta es contrau, la contractilitat de la fibra muscular del detrusor s'afebleix o desapareix simultàniament, i la bufeta es transforma gradualment en un sac fibrós gairebé sense funció contràctil.

En resum, la incontinència urinaria (IU) és una afecció freqüent en les dones, amb múltiples subtipus i una etiologia complexa. La patogènesi d'algunes formes d'IU continua sense estar clara. El tractament clínic s'ha d'individualitzar en funció del tipus, l'etiologia i la patogènesi de la IU.

Avís legal

Part del contingut d'aquest article prové de fonts en línia. Si hi ha alguna infracció, poseu-vos en contacte amb nosaltres per eliminar-lo.

La informació mèdica que es proporciona aquí és només de referència i no s'ha d'utilitzar com a base per a un diagnòstic o tractament clínic.