Etiologija i patogeneza urinarne inkontinencije

Urinarna inkontinencija (UI) se definiše kao nevoljan gubitak urina koji predstavlja socijalni ili higijenski problem i može se objektivno dokazati. Termin UI se obično odnosi na četiri glavna tipa: stresna urinarna inkontinencija (SUI), urgentna urinarna inkontinencija (UUI), miješana urinarna inkontinencija (MUI) i preljevna urinarna inkontinencija. Među njima, SUI je najčešća i čini približno 40%-50% slučajeva.

1. Stresna urinarna inkontinencija (SUI)

Stresna urinarna inkontinencija odnosi se na nevoljnu curenje urina tokom aktivnosti koje povećavaju intraabdominalni pritisak, kao što su kašalj, kihanje, promjene držanja ili težak fizički napor. Do nje dolazi kada se nagli porast intraabdominalnog pritiska prenese na mokraćni mjehur, podižući intravezikalni pritisak iznad otpora koji stvaraju vrat mokraćnog mjehura i uretralni sfinkter, što rezultira curenjem urina. Uobičajeni uzroci uključuju intrinzičnu insuficijenciju sfinktera (ISD), labavost mišića dna zdjelice, fascije i ligamenata te hipermobilnost uretre.

1.1 Intrinzična insuficijencija sfinktera (ISD)

ISD se može manifestirati sa ili bez hipermobilnosti uretre. Unutrašnji uretralni sfinkter se prvenstveno sastoji od glatkih mišića. Glavni uzroci ISD-a uključuju:

① Neurološki poremećaji: Simpatički nervi koji potiču iz torakalne i lumbalne kičmene moždine su glavni nervi koji inerviraju unutrašnji sfinkter. Kongenitalna stanja, tumori kičmene moždine, periferna neuropatija i bolesti koje uzrokuju sistemsku mišićnu atrofiju u ovoj neuralnoj regiji mogu dovesti do ISD-a.
② Porođaj, urogenitalna hirurgija i trauma mogu oštetiti unutrašnji sfinkter i njegovu simpatičku inervaciju, što rezultira ISD-om.
③ Napredna dob i nedostatak estrogena mogu dovesti do smanjenja broja glatkih mišića uretre i vlakana poprečno-prugastih mišića, uzrokujući atrofiju sluznice uretre i submukoznog vezivnog tkiva, što rezultira ISD-om.
④ Drugi uzroci poput radioterapije također mogu doprinijeti ISD-u.

1.2 Abnormalnosti potpornih struktura karličnog dna

Mišići dna zdjelice, vezivno tkivo i živci formiraju uravnotežen sistem koji igra vitalnu ulogu u održavanju funkcije dna zdjelice. Urinarna inkontinencija (UI) nastaje kada su ove potporne strukture oštećene ili defektne. Sistem potpore dna zdjelice podijeljen je na aktivni sistem potpore (sastavljen od mišića dna zdjelice), pasivni sistem potpore (sastavljen od fascijalnog tkiva) i mješoviti sistem potpore (sastavljen od kostiju i ligamenata), koji zajedno održavaju koordiniranu funkciju i u mirovanju i u aktivnom stanju.

Kada se aktivni potporni sistem (npr. mišić levator ani) kontrahuje, karlično dno i organi se pomjeraju prema gore i naprijed. Kada se aktivira mišić pubovaginalis, on povlači vaginalni zid i uretru prema gore, zatvarajući uretru ili suzbijajući pritisak prema dolje koji intraabdominalne sile vrše na uretru.

Uzroci oštećenja ili nedostatka potporne strukture dna zdjelice uključuju:

① Starenje: Opadanje funkcije jajnika i smanjeni nivoi estrogena dovode do opuštanja periuretralnog sfinktera i ligamenata.
② Trudnoća: Tokom trudnoće, lumbalni dio kičme se izbočuje naprijed, a trbuh se izbočuje naprijed i nadolje, gurajući maternicu prema vagini. Mišići dna zdjelice se pomjeraju prema dolje ili se kontrahiraju pod pritiskom. Vremenom, dugotrajni stres dovodi do povećanog zamora mišićnih vlakana i postepenog smanjenja kontraktilnog kapaciteta različitih tipova mišićnih vlakana, što na kraju rezultira disfunkcijom dna zdjelice. Višestruka trudnoća, produženi porođaj, težak porođaj, polihidramnion i makrosomija su faktori rizika.
③ Porođaj i hirurški zahvati mogu oštetiti mišiće zdjelice, sfinktere i ligamentarne strukture, što dovodi do disfunkcije. Povreda pubouretralnog ligamenta je najznačajniji faktor u stresnoj urinarnoj inkontinenciji.
④ Ostali faktori: Hronična gojaznost, težak fizički rad, hronična opstruktivna bolest pluća, pušenje i zatvor, ako su uporni, također mogu uzrokovati disfunkciju potpore zdjeličnog dna i dovesti do urinarne inkontinencije.

1.3 Hipermobilnost uretre

Teorija viseće mreže pretpostavlja da uretru podržava temeljna fascija, koja je povezana s mišićnim vlaknima i vezivnim tkivom unutar vaginalnog zida, održavajući zatvaranje uretre. Ove strukture rade zajedno s unutrašnjim uretralnim sfinkterom kako bi efikasno zatvorile uretru i spriječile nehotični gubitak urina čak i kada se intravezikalni pritisak poveća. Gojaznost, hronični kašalj, zatvor, porođaj, starija dob i produženo prekomjerno fizičko opterećenje mogu oštetiti aponeurozu, fasciju ili paravaginalno tkivo, čime se smanjuje anatomska podrška za vrat mokraćne bešike i uretru. Ovaj gubitak podrške dovodi do hipermobilnosti uretre, gdje se uretra - koja bi trebala ostati zatvorena kada se intraabdominalni pritisak poveća - umjesto toga pomiče prema dolje, uzrokujući pad intrauretralnog pritiska ispod intravezikalnog pritiska i rezultirajući curenjem urina.

2. Urgentna urinarna inkontinencija (UUI)

Urgentna urinarna inkontinencija odnosi se na curenje urina koje slijedi nakon iznenadne i intenzivne potrebe za mokrenjem. Okidači poput boli, nelagode u donjem dijelu trbuha ili zvuka tekuće vode mogu izazvati osjećaj potrebe za mokrenjem kod ovih pacijenata. Postoje tri glavna uzroka: preaktivnost detrusora, slaba popustljivost detrusora i preosjetljivost mokraćnog mjehura.

Mnogi pacijenti sa UUI pokazuju spontane, nesputane kontrakcije detrusora tokom punjenja mokraćne bešike, stanje poznato kao preaktivnost detrusora. Ove kontrakcije mogu odgovarati osjećaju hitnosti. Ako pritisak koji generišu ove kontrakcije savlada otpor uretralnog sfinktera, dolazi do urinarne inkontinencije.

2.1 Prekomjerna aktivnost detrusora

Rana patofiziološka istraživanja hiperaktivnosti detrusora fokusirala su se na anatomske mehanizme - takozvanu neurogenu hipotezu - koja je predlagala gubitak centralne ili periferne neuralne inhibicije, povećan aferentni unos iz donjeg urinarnog trakta i aktivaciju ekscitacijskih puteva u refleksu mokraćne bešike koji poništavaju centralnu inhibiciju. Od početka 21. vijeka, mnoga istraživanja su se preusmjerila na sam mišić detrusor - miogenu hipotezu - koja naglašava promjene u svojstvima mišića detrusora što dovodi do hiperekscitabilnosti i pojačanog međućelijskog prijenosa ekscitacije, što proizvodi koordinirane miogene kontrakcije. Miogeni i neurogeni mehanizmi mogu koegzistirati. Ovi pacijenti često imaju istovremena stanja urinarnog ili centralnog nervnog sistema kao što su uretritis, tumori, kamenje, divertikuli, cistitis, moždani udar, Parkinsonova bolest ili povreda kičmene moždine.

2.2 Loša detrusorska usklađenost

Kod pacijenata koji su podvrgnuti radioterapiji ili imaju hronične infekcije ili dugotrajnu kateterizaciju, hitnost ili bol često su rezultat fibroze mokraćne bešike, ukrućenja zida mokraćne bešike i smanjene fleksibilnosti, tako da mokraćna bešika ne može da primi progresivno rastuće količine urina, što dovodi do UI.

2.3 Preosjetljivost mokraćne bešike

Urotel donjeg urinarnog trakta ne samo da pruža barijernu funkciju, već je i osjetljiva struktura sposobna za percepciju temperature, mehaničkih sila i hemijskih stimulusa. Aferentna senzorna signalizacija mokraćne bešike smatra se ključnim faktorom preaktivne mokraćne bešike. Preosjetljivost uretre ili mokraćne bešike uzrokuje snažan nagon za mokrenjem čak i kada mokraćna bešika sadrži relativno malu količinu urina, ponekad s upornim osjećajem potrebe za mokrenjem. Ovaj osjećaj može, ali i ne mora proći nakon mokrenja. Stanja koja mogu povećati osjetljivost mokraćne bešike uključuju uretritis, akutni i hronični cistitis, intersticijski cistitis i kamenje ili tumore mokraćne bešike.

3. Mješovita urinarna inkontinencija (MUI)

MUI se odnosi na istovremeno prisustvo simptoma stresne urinarne inkontinencije (SUI) i urinarnog sindroma (UUI), koji imaju tendenciju međusobnog djelovanja i pogoršavanja. To je kombinovani rezultat disfunkcije mokraćnog mjehura i uretre i čini približno 42,1% slučajeva UI kod žena. MUI je jedan od najčešćih tipova UI među novodijagnosticiranim pacijentima.

MUI je znatno složenija od čiste stresne urinarne inkontinencije (SUI) ili čiste UUI. Kod većine pacijenata, uspješno liječenje komponente SUI može značajno poboljšati simptome UUI. Međutim, kod nekih pacijenata s teškom MUI, hirurška intervencija može uzrokovati opstrukciju izlaznog dijela mokraćnog mjehura, što paradoksalno pogoršava postoperativne simptome UUI; ovi se mogu riješiti nakon perioda konzervativnog liječenja.

4. Inkontinencija preljevnog urina

Preljevna urinarna inkontinencija nastaje kada se mjehur previše rastegne, intravezikalni pritisak stalno raste i prelazi maksimalni pritisak u uretri, što rezultira nevoljnim curenjem. Povezana je s oštećenom kontraktilnošću mjehura i može se manifestirati nepotpunim mokrenjem, prekomjernom distenzijom mjehura i retencijom urina. Preljevna inkontinencija nastaje zbog smanjene elastičnosti detrusornog mišića, oslabljene kontraktilnosti, nedostatka adekvatne osjetljivosti na punjenje i oštećenog mokrenja.

Povreda donjeg dijela kičmene moždine, periferna neuropatija mokraćnog mjehura, multipla skleroza, upotreba antipsihotičnih lijekova i radikalna operacija tumora zdjelice mogu uzrokovati različite stepene patološkog oštećenja živaca mokraćnog mjehura. Lokalna ožiljna kontraktura nakon operacije uretre ili vagine i opstrukcija mokraćnog kanala uzrokovana kamencem mogu dovesti do poteškoća s mokrenjem i zadržavanja urina, što posljedično uzrokuje preljevnu inkontinenciju. Preljevna inkontinencija se klasificira u akutnu i kroničnu inkontinenciju.

4.1 Akutna preljevna inkontinencija

Ovaj tip se često javlja nakon povrede ili oštećenja centralnog nervnog sistema. Povreda nervnog sistema može uzrokovati paralizu refleksa mokrenja ili grč vanjskog uretralnog sfinktera, što dovodi do akutne retencije urina. Operacije karlice (posebno perinealne ili pubične operacije) i oštećen refleks mokrenja nakon porođaja također mogu uzrokovati akutnu retenciju urina. Kada je mokraćni mjehur jako rastegnut, intravezikalni pritisak stalno raste, a cirkulacija krvi u zidu mokraćnog mjehura postaje oštećena, što potencijalno uzrokuje degenerativne promjene u intramuralnim nervima i nervnim receptorima, kao i degeneraciju i rupturu mišićnih vlakana detrusora. Ove promjene su uglavnom reverzibilne kada se otkloni osnovni uzrok.

4.2 Hronična inkontinencija uzrokovana preljevom

Uobičajeni uslovi uključuju:

① Opstrukcija uretre i izlaza mokraćne bešike: često se viđa kod strikture uretre, stenoze vanjskog uretralnog kanala, tumora uretre i vrata mokraćne bešike itd.
2 Neurogeni mokraćni mjehur s disfunkcijom uretre: obično se viđa kod poremećaja refleksnog luka na sakralnom detrusornom nukleusu, sa smanjenim ili odsutnim detrusornim refleksom.
③ Kontraktura mokraćnog mjehura: uobičajeni uzroci uključuju tuberkulozni kontraktur mokraćnog mjehura, radijacijski cistitis i intersticijski cistitis. Upalni procesi uzrokuju različite stepene fibroze detrusora. Kako se mokraćni mjehur kontrahira, kontraktilnost mišićnih vlakana detrusora istovremeno slabi ili nestaje, a mokraćni mjehur se postepeno transformira u vlaknastu vrećicu gotovo bez kontraktilne funkcije.

Ukratko, urinarna insuficijencija je često stanje kod žena, s više podtipova i složenom etiologijom. Patogeneza nekih oblika urinarne insuficijencije ostaje nejasna. Kliničko liječenje treba biti individualizirano na osnovu tipa, etiologije i patogeneze urinarne insuficijencije.

Odricanje odgovornosti

Dio sadržaja u ovom članku potiče iz online izvora. U slučaju bilo kakvog kršenja autorskih prava, kontaktirajte nas radi uklanjanja.

Medicinske informacije navedene ovdje služe samo u informativne svrhe i ne bi se trebale koristiti kao osnova za kliničku dijagnozu ili liječenje.